Kanabinoidy u poruch pohybu

Datum: Říjen 2017
Autoři: Nestor Galvez-Jimenez, MD, MSc, MHA; Camilo Garcia, MD; Ramon Rodriguez, MD; Connie Marras, MD
Editor: Stella Papa, MD

Užívání konopí k léčbě zdravotních poruch je globálním problémem, ať už je droga legalizovaná pro všeobecné užívání, pouze pro použití při některých zdravotních poruchách, nebo není legální v žádném případě. Tam, kde není legální, dochází k prodeji a nákupu na černém trhu a k jeho užívání ve velkém měřítku v mnoha zemích. Sociální média zpopularizovala užívání konopí k léčbě mnoha zdravotních poruch, včetně bolesti, úzkosti, chřadnutí a ztráty chuti k jídlu, což jsou problémy, kterým čelí naši pacienti s poruchami pohybu. Zákony týkající se užívání konopí se v mnoha zemích mění, což vyvolává příliv otázek od mnoha pacientů ohledně jeho užitečnosti pro ně. Bohužel existuje jen málo důkazů nebo dokonce odborných rad pro lékaře. Několik amerických lékařů se k tomuto kontroverznímu tématu vyjádřilo.

Ptali se vás pacienti na užívání marihuany k léčbě poruch pohybového aparátu?

Dr. Galvez-Jimenez:

K dnešnímu dni schválilo užívání léčebného konopí ve Spojených státech 29 států. Od jeho schválení v mém státě neuplyne den, aniž bychom nemuseli odpovědět na otázku o terapeutické roli konopí u Parkinsonovy choroby (PD). Překvapivě to nejsou děti, ale spíše starší pacienti, kteří se ptají na léčebné účinky konopí. Může mi to pomoci s tremorem? Co mám očekávat? Mám to vyzkoušet? Odpovědi lze poskytnout pouze velmi upřímným, neodsuzujícím a otevřeným přístupem v kombinaci s realitou medicíny založené na důkazech. Tuto nenasytnou žízeň umocňují mylné představy, které mnozí mají o přínosech konopí. Členové AAN a MDS a odborné posudky k tomuto tématu poukázaly na to, že by mohlo mít konopí určitou, byť omezenou, roli v léčbě neurologických onemocnění a v současné době neexistují žádné přesvědčivé důkazy o užívání marihuany u pacientů s Parkinsonovou chorobou. Pacienti však i nadále projevují zájem o užívání těchto látek.

Dr. Rodriguez:

Jak zmínil Dr. Galvez Jimenez, rozsáhlá legalizace marihuany v mnoha státech vzbudila zvědavost a zároveň dala naději mnoha lidem trpícím neléčitelnými zdravotními poruchami. Otázka užívání konopí se stala každodenní otázkou i v mé lékařské praxi. Zejména pacienti s Parkinsonovou chorobou, parkinsonským syndromem a dystonií se ptali na potenciální roli konopí v léčbě jejich konkrétních onemocnění. Z mých zkušeností pacienti s Parkinsonovou chorobou měli o tuto terapii velký zájem a dychtili ji vyzkoušet. Dávám jim však jasně najevo, že neexistuje žádný přesvědčivý výzkum ani doporučení od hlavních lékařských organizací ohledně užívání léčebného konopí k léčbě Parkinsonovy choroby a dalších poruch hybnosti. Ještě zajímavější je, že pacienti se neptají na užívání léčebného konopí na samotnou nemoc, ale spíše na kontrolu konkrétních symptomů. A většina pacientů se o užívání léčebného konopí začala zajímat na návrh jednoho z jejich dětí nebo mladších členů rodiny. Mám dojem, že většina pacientů s Parkinsonovou chorobou jsou dnes z generace „baby boomers“, kteří mohli marihuanu v mládí vnímat jako běžnou věc a nezdá se, že by k ní byli skeptičtí. Také se ptám, jak se více informovali o léčebném konopí, a nejčastější odpovědí je „Vyhledal jsem si na Googlu informace o léčebném konopí pro Parkinsonovu chorobu“, což upozorňuje na důležitou roli lékaře v poskytování aktuálních a nezaujatých informací pacientům.  

Jakmile se vás pacient zeptal na marihuanu, jak jste k tématu přistoupil?

Dr. Galvez-Jimenez:

Diskusi začnu jednoduchým neurobiologickým vysvětlením existence kanabinoidních receptorů a vnitřní nebo endogenní produkce těchto sloučenin v centrálním nervovém systému, zejména přítomnosti těchto receptorů v hojném množství v bazálních gangliích, což je jedna z oblastí, na kterou se zaměřujeme u pacientů s Parkinsonovou chorobou. Dále vysvětluji vliv endokanabinoidního systému na řadu mozkových funkcí, jako je kognitivní funkce, nálada, paměť, bolest, motorické chování a další. Zdůrazňuji, že se nejedná o nový objev, protože endokanabinoidní systém je studován po celá desetiletí a užívání marihuany je spojováno s několika neuropsychiatrickými symptomy. Dále uvádím, že léky na bázi kanabinoidů, jako je nabilon a dronabinol, se hojně používají k léčbě nevolnosti a zvracení v kontextu chemoterapie. A co je důležité, zmiňuji se o stavech, které doporučila AAN a expertní konsenzuální recenze členů MDS. Zdůrazňuji také, že bez ohledu na společenské schválení užívání léčebného konopí na Floridě a v dalších státech úřady nadále pracují na rozhodování o tom, jak regulovat jeho léčebné použití, za jakých podmínek budou „schváleny“ podmínky pro použití, a lékaři se musí rozhodnout, zda se chtějí do takové péče zapojit a získat v ní certifikaci.

Dr. Rodriguez:

První věc, kterou jsem se jim snažil vysvětlit, byla, že užívání léčebného konopí není v současné době schváleno k léčbě Parkinsonovy choroby. Také jsem poznamenal, že v dnešní době je velmi snadné vytvořit „nóbl a lesklou brožuru“ o čemkoli a že je důležité tuto otázku prodiskutovat s jejich lékařem. Následně jsem jim sdělil, že osobně nemám žádné námitky proti tomu, aby léčebné konopí vyzkoušeli. Potřebujeme však otevřeně diskutovat o skutečných výhodách léčebného konopí, o skutečných lékařských doporučeních odborníků a někdy i o tom, jak k němu lze získat přístup. Pokud jde o přístup k marihuaně, existují důležité body k projednání. Produkty, které lze zakoupit v některých prodejnách zdravé výživy a které obsahují CBD, jednu z neuroaktivních látek v marihuaně, pacienti uvádějí, že způsobují mírné zlepšení symptomů, zejména třesu a úzkosti. Problém je v tom, že všechny tyto produkty jsou odlišné, neexistuje způsob, jak standardizovat dávkování a my skutečně nevíme, kolik pacienti užívají. Někteří pacienti se také rozhodnou cestovat do států, kde se léčebné konopí užívá déle, a hledají jiné alternativy, jak tuto látku konzumovat. Bohužel končí v „pouličních klinikách“ bez licencovaných a certifikovaných poskytovatelů zdravotní péče, kteří by doporučovali produkty („brownies“ a jiné bonbóny s marihuanou). Všechny tyto produkty vytvářejí stejné problémy jako nestandardizovaná léčba. 

U jakých stavů nebo symptomů bylo podle Americké akademie neurologie hlášeno určité využití kanabinoidů?

Dr. Galvez Jimenez:

Podle podvýboru pro vývoj doporučení AAN mohou být kanabinoidy účinné při roztroušené skleróze, centrální bolesti a křečích. Pro jejich použití u dyskinezí u pacientů s Parkinsonovou chorobou, HD, tiky nebo dystonií však neexistují dostatečné důkazy. Zdůrazňuji tento poslední bod. Mnoho pacientů však i přes důkazy stále dává přednost jejich použití. Při řešení některých z těchto otázek nebo jejich zodpovězení je důležité mít na paměti místní, státní nebo národní pravidla a případný konsenzus ohledně schváleného užívání těchto léků. V některých státech existuje dlouhý seznam stavů pro schválené užívání kanabinoidů, ale u mnoha stavů neexistují dostatečné důkazy na podporu jejich užívání. Je také důležité jasně porozumět pravidlům a předpisům. Ve většině států, kde program existuje, musí mít neurologové certifikaci k vydávání těchto léků. Důležité je, že ne všechny instituce budou ochotny povolit svým zaměstnaným nebo přidruženým lékařům předepisovat takové sloučeniny.

Jaké jsou běžné stížnosti pacientů s Parkinsonovou chorobou, u kterých doufají, že jim konopí zmírní, a co byste řekli pacientům, kteří na užívání těchto léků trvají?

Dr. Galvez-Jimenez:

Z mých zkušeností je tremor zdaleka nejčastějším příznakem, u kterého pacienti s Parkinsonovou chorobou nejčastěji doufají, že se jim konopí zlepší. Zdůrazňuji pacienty, že role konopí u Parkinsonovy choroby nebyla jednoznačně prokázána. Vzdělávám je a vysvětluji jim, že v současné době jsou dvěma nejčastěji používanými sloučeninami CBD (kanabinoid) a méně často THC (tetrahydrokanabinol). Ten se svými psychoafektivními účinky obvykle kontroluje příznaky nikoli přímou motorickou kontrolou, ale spíše „poskytováním uklidňujícího nebo psychologického účinku“. Je také důležité pacientům, kteří si to přejí, objasnit, že je třeba najít renomovanou a spolehlivou společnost nebo distributora, který může zaručit, o jaký produkt se jedná. Jedlé, žvýkací, pleťové oleje a vaporizéry nejsou vhodné pro spolehlivé podání sloučeniny a co je důležitější, variabilní je, jaká sloučenina a dávka se skutečně podává. Většina studií byla založena na užívání CBD a v dávkách až 300 mg denně, přičemž se vyhýbalo užívání THC. Většina poskytovatelů nebo distributorů je schopna izolovat aktivní chemikálie z listu marihuany; Množství těchto prvků však může být značně proměnlivé a neexistuje žádná regulace nezávislé agentury ohledně kvality produktů. Některé výdejny nabízejí kombinace CBD s THC, přičemž CBD je ve vyšších koncentracích nebo dávkách než THC. Některé z nich používají nebo doporučují ti, kteří tyto látky poskytovali v minulosti, například pro psychoafektivní účinek i motorickou složku.

Dr. Rodriguez:

Pravděpodobně nejčastějším příznakem, na který se pacienti ptají, je léčba klidového tremoru refrakterního na léky. Dalším příznakem, který otázku vyvolává, je přítomnost dyskinezí vyvolaných levodopou. Domnívám se, že důvodem je šíření videí pacientů s Parkinsonovou chorobou a těžkými dyskinezemi, kteří prokazují významné zlepšení po užívání zdánlivě olejové formy CBD. Další příčinou jsou časté motorické výkyvy.

Myslíte si, že bude mít léčebné konopí nějakou roli v léčbě Parkinsonovy choroby a poruch hybnosti?

Dr. Rodriguez:

Užívání marihuany pro léčebné účely není nové a zdá se, že existují důkazy o jejím užívání ve starověkých civilizacích. Soudě na základě neoficiálních zkušeností některých mých pacientů se domnívám, že léčebné konopí může hrát roli u pacientů trpících těžkou úzkostí a s příznaky, které úzkost snadno zhoršuje, jako je třes a dyskineze, což je běžný výskyt u poruch pohybu. Droga může také některým z nich poskytnout pocit „pohody“, což může být prospěšné zejména pro ty, kteří trpí těžkými motorickými výkyvy nebo dyskinezemi. Výzkum naznačuje, že poměr THC a CBD může být důležitý pro účinek, který lidé z terapie získají, a to jsou otázky, které je stále třeba řešit. Mezitím by se mělo úsilí zaměřit na provedení dalšího výzkumu, který by zodpověděl klíčové otázky o účincích marihuany na Parkinsonovu chorobu a další poruchy pohybu.

Je marihuana, CBD nebo THC užitečná při epilepsii nebo poruchách hybnosti souvisejících s epilepsií?

Dr. García:

Několik epileptických poruch bylo zpočátku interpretováno jako možné poruchy hybnosti. To je případ faciobrachiálních dystonických záchvatů, které byly popsány v literatuře o poruchách hybnosti a epilepsii. Myoklonické abnormální pohyby by mohly být zpočátku diagnostikovány jako poruchy hybnosti a etiologie může být také epileptické povahy. Ve skutečnosti se antiepileptika používají k léčbě různých poruch hybnosti. Proto dochází k překrývání projevů poruch hybnosti a epileptických stavů. Sloučeniny CBD a THC již byly studovány na zvířecích modelech a v současné době jsou zkoumány u lidí. Dosud neexistují žádné přesvědčivé důkazy podporující účinnost těchto nových terapií u dospělých pacientů s epilepsií. Naproti tomu u dětské populace existují určité důkazy o zlepšení frekvence záchvatů u pacientů s Dravetovým a Lennox-Gastautovým syndromem.

Americká společnost pro epilepsii se zavázala podporovat výzkum v této oblasti a vzhledem k nejistotě dostupných znalostí „naléhavě žádá všechny lidi, kterých se epilepsie dotýká, aby se poradili se specialistou na epilepsii a prozkoumali stávající možnosti léčby, aby mohli se svým specialistou činit informovaná rozhodnutí, která zvažují rizika a přínosy různých možností léčby“. V současné době je v odborné komunitě velký zájem o prozkoumání těchto nových možných léčebných postupů a studují se nové sloučeniny CBD. CBD může vykazovat lepší výsledky, než se očekávalo, jak bylo prokázáno u pediatrických pacientů; dokud však nebudou k dispozici lepší důkazy, měli by být lékaři informováni a sdílet informace s pacienty, aby mohli učinit nejlepší rozhodnutí pro pacienta a s ním.