Kognitivní problémy u Parkinsonovy choroby

Datum: Březen 2017
Autor: Beth A. Vernaleo, PhD
Editory: Michael S. Okun, MD, a Stella M. Papa, MD

V roce 2013 zahájila Nadace pro Parkinsonovu chorobu (PDF) soutěž Community Choice Research Award (CCRA), jejímž cílem je podpořit výzkum v oblastech, které byly v komunitě Parkinsonovy choroby identifikovány jako nenaplněné potřeby. Lidé s Parkinsonovou chorobou (PWP) a pečovatelští partneři (CP) byli dotázáni: „Na jaké oblasti výzkumu by se podle vás měli vědci zaměřit, aby měli dopad na komunitu Parkinsonovy choroby?“ V roce 2015 reagovalo s nápady více než 300 lidí z osmi zemí.

Jednou z nenaplněných potřeb, kterou identifikovali mnozí PWP a CP, bylo řešení kognitivních problémů u pacientů s Parkinsonovou chorobou a způsob, jak si co nejdéle udržet kognitivní funkce. V důsledku toho PDF zorganizoval multidisciplinární pracovní skupinu odborníků z několika oborů (poruchy pohybu, kognitivní neurologie, psychologie, sociální práce, výživa, ošetřovatelství, fyzioterapie a stárnutí) a také členů komunity pacientů s Parkinsonovou chorobou, aby se touto potřebou zabývali se zaměřením na nefarmakologické intervence. Požádali jsme Beth Vernaleo, PhD, zástupkyni ředitele výzkumných programů PDF, aby shrnula doporučení, která z jednání vyplynula.

Beth Vernaleo, PhD

Jedním z výsledků setkání konaného v červnu 2016 byl soubor doporučení pro osoby s Parkinsonovou chorobou a jejich pečovatelské partnery, co mohou v každé fázi své Parkinsonovy choroby dělat pro udržení kognitivního zdraví. Tato doporučení byla založena na důkazech prezentovaných na setkání ohledně účinnosti různých nefarmakologických intervencí, jako je cvičení, kognitivní trénink a výživa.

Doporučení pro PD v rané až střední fázi:

1. Cvičte podle pokynů Americké kardiologické asociace
2. Zůstaňte společensky aktivní; připojte se k podpůrné skupině
3. Zapojte se do cvičení kognitivního tréninku
4. Naučte se strategie zvládání, například s ergoterapeutem
5. Výživa může ovlivnit kognitivní funkce; vyzkoušejte středomořskou stravu
6. Nespěchejte s plněním úkolů a nedělejte více věcí najednou
7. Pokud máte potíže, komunikujte s rodinou a přáteli

Doporučení pro pokročilou PD:

Dodržujte výše uvedená doporučení A NAVÍC:

1. Vytvořte si vysoce strukturovaný denní režim, který budete dodržovat
2. Zvažte užívání léků na kognitivní poruchu
3. Mějte zavedené předběžné pokyny (závěť na dobu neurčitou, léčba)
4. Pro pečovatelské partnery – starejte se i o své vlastní zdraví
5. Pro pečovatelské partnery – vyhledejte podporu, například poradenství

Druhým, stejně důležitým výsledkem setkání byl soubor doporučení, o čem by měli zdravotničtí pracovníci diskutovat se svými pacienty s Parkinsonovou chorobou. Tato doporučení byla založena nejen na důkazech prezentovaných na setkání, ale také na zpětné vazbě od zástupců komunity pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří se setkání zúčastnili.

Doporučení pro zdravotnické pracovníky:

1. Poskytněte informace o kognitivních aspektech Parkinsonovy choroby při stanovení diagnózy
2. Následná schůzka nebo diskuse o několik týdnů později k zodpovězení otázek týkajících se peritoneálního onemocnění.
3. Buďte upřímní ohledně toho, jaké změny v kognitivních funkcích lze očekávat
4. Odešlete neuropsychologa k provedení základního kognitivního testu.
5. Nechte si pravidelně vyšetřovat kognitivní funkce
6. Zvažte ergoterapii, fyzioterapii, logopedii, sociální práci a výživu.
7. Vyšetřete pacienty na depresi a úzkost, protože mohou ovlivnit kognitivní funkce.
8. Proberte s pacienty a pečovateli téma plánování předem.

Ačkoli se některá z těchto doporučení mohou zdát jako samozřejmost, velká část zpětné vazby, kterou jsme od komunity pacientů s Parkinsonovou chorobou obdrželi, poukazovala na nedostatek informací o kognitivních změnách, které jim byly sděleny při první diagnóze.

Komentář

MUDr. Daniel Weintraub

Není divu, že studie PDF zjistila, že mnoho lidí s Parkinsonovou chorobou a pečovatelských partnerů označilo řešení kognitivních problémů u pacientů s Parkinsonovou chorobou a způsoby, jak si co nejdéle udržet kognitivní funkce, za klíčové nenaplněné léčebné potřeby. Vzhledem k tomu, že farmakologické léčby významného kognitivního poškození u pacientů s Parkinsonovou chorobou je málo a jejich účinnost je omezená, jsou nefarmakologické přístupy klíčem k zachování a možná i zlepšení kognitivních schopností u pacientů s Parkinsonovou chorobou. Nejvíce prozkoumanými intervencemi jsou aerobní cvičení a kognitivní trénink, které jsou bezpečné, jednoduché a dokonce i příjemné. Společenské aktivity mohou také zlepšit kognitivní funkce. Specifické diety, jako je středomořská strava, mohou mít potenciálně dlouhodobé kognitivní přínosy. Doporučení zůstat aktivní a zdravý jsou tedy v souladu se zdravým rozumem, ale je důležité si uvědomit, že vědecké důkazy podporující tato doporučení, zejména pokud jde o specifické přínosy u pacientů s Parkinsonovou chorobou, jsou poměrně omezené. 

Kromě toho je důležitá minimalizace nežádoucích účinků běžně užívaných léků a souběžně se vyskytujících zdravotních stavů. Pokud jde o léky s anticholinergními vlastnostmi, měly by se u pacientů s Parkinsonovou chorobou (PD) používat střídmě. Kromě toho mohou některé léky proti úzkosti (benzodiazepiny) a léky proti bolesti (opioidy) zhoršit kognitivní schopnosti, zejména pokud se užívají chronicky. Pokud jde o komorbidity, je důležité pečlivě sledovat a léčit veškerá chronická cévní onemocnění (např. hypertenzi, hypercholesterolémii a diabetes), která mohou poškodit mozkové cévy a vést k kognitivnímu poškození. Pokud jde o léčbu PD, neexistují žádné důkazy o tom, že by počáteční volba léků na PD měla vliv na dlouhodobý kognitivní stav, ale hluboká mozková stimulace (DBS) může u podskupiny pacientů vést k mírnému zhoršení specifických kognitivních oblastí. Je také známo, že některé běžné psychiatrické (např. deprese a psychóza) a další nemotorické symptomy (např. nespavost, nadměrná denní spavost a ortostatická hypotenze) u PD mohou nepříznivě ovlivnit kognitivní výkon, proto je důležité pravidelně screeningovat a léčit klíčové nemotorické symptomy.

Jennifer G. Goldmanová, MD, MS

O studium nefarmakologických intervencí k léčbě kognitivního poškození nebo prevenci kognitivního poklesu je velký zájem, ale v současnosti je k dispozici jen málo důkazů o medicíně nebo datech. Důvodů pro to může být mnoho. Například studie nefarmakologických intervencí se liší od našich „zlatých standardů“ farmakologických studií dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných, randomizovaných studií, protože neexistuje vždy jasný způsob, jak mít pro tyto intervence „placebo“ skupinu. Z tohoto důvodu se některé designy studií rozhodly zahrnout skupiny účastnící se jiných aktivit denního života, odlišného životního stylu, různých typů cvičení nebo „obvyklého“ chování. Dosud mnoho studií postrádá srovnávací skupiny, a proto by byly považovány za ekvivalent „otevřených“ farmakologických studií s přidruženou výhradou možného zkreslení. Velikost vzorků ve studiích fyzického a kognitivního cvičení u pacientů s Parkinsonovou chorobou byla obvykle menší. Ačkoli některé klinické studie intervencí fyzického a kognitivního cvičení odhalují pozitivní přínos pro výkon v kognitivních testech, jiné studie vykazují minimální až žádný účinek. Pochopení toho, proč existují mezi studiemi protichůdné výsledky, je důležitým aspektem, který může ovlivnit a zlepšit design budoucích studií.

V současné době je třeba se mnoho naučit o různých typech fyzických a kognitivních cvičebních intervencí, dávkování a trvání a udržování intervence, pokud je účinná. Pro pochopení molekulárních, buněčných a biologických účinků těchto intervencí na mozek, mysl a tělo je zapotřebí více informací. Kromě toho, pokud jde o design studie, existuje mnoho možností pro výběr měřených výsledků, různých kognitivních domén a neuropsychologických testů, což představuje oblast aktivního studia. Může být důležité také pochopit nejen účinky intervencí na kognitivní výkon, ale také to, jak se tyto účinky promítají do každodenního fungování. Zda jsou účinky nefarmakologických intervencí zobecnitelné a trvalé, se teprve uvidí. Například trénink cvičení pro určitou kognitivní doménu (např. paměť nebo výkonné funkce) může zlepšit danou oblast, ale nemusí se zobecnit na jiné kognitivní funkce. Zatím nevíme, jak dlouho mohou účinky intervence trvat, zda účinky přetrvávají i po dokončení cvičebního tréninku, nebo zda je lze po jeho ukončení znovu získat. Motivace k účasti na cvičebních programech a udržování aktivity je dalším faktorem, který je třeba zvážit. Změna chování a dodržování nových rutin je těžká práce!

I když je zapotřebí dalšího výzkumu, v oblasti Parkinsonovy choroby existují velké příležitosti k prozkoumání účinků nefarmakologických intervencí, jako je mimo jiné fyzické a kognitivní cvičení, na zlepšení zdraví mozku a adaptace mozku, jakož i na léčbu kognitivních symptomů a zachování kognitivních funkcí.

Michael S. Okun, lékařský ředitel, Parkinsonova nadace

Na našich webových stránkách dostáváme stovky hovorů od pacientů a pečovatelů a desítky otázek týkajících se kognitivních funkcí a Parkinsonovy choroby. Kromě zdůraznění nenaplněných potřeb a oblastí zaměření, které navrhuje PDF, také zdůrazňujeme každému člověku s Parkinsonovou chorobou důležitost interdisciplinárního přístupu ke kognitivním funkcím a opatrnosti při multitaskingu. Snaha dělat příliš mnoho věcí najednou může zatěžovat kognitivní rezervu. Existuje řada intervencí, které mohou mít pro kognitivní funkce přínos, a zdůrazňujeme, aby rodiny myslely i na něco jiného než na léky.

Connie Marras, MD, PhD

Je zřejmé, že udržování kognitivních schopností je pro osoby s Parkinsonovou chorobou a jejich pečovatele vysokou prioritou a že neexistují dostatečné důkazy pro poskytnutí dobře podložených doporučení, jak toho dosáhnout. I když se prozatím musíme do značné míry spoléhat na zdravý rozum, je nezbytné zaplnit mezery ve znalostech, které v současnosti existují.