Terapie ataxie: Co funguje, co je nového a co bude dál

---

Panamerický kongres o Parkinsonově chorobě a poruchách pohybu v texaském Houstonu v USA zahrnoval plenární zasedání věnované léčbě ataxie. Toto zasedání původně navrhl Mario Cornejo-Olivas (Peru) a moderovali ho Orlando Barsottini (Brazílie) a Malco Rossi (Argentina). Nabízelo přehled a aktuální informace o aktuálně používaných léčebných postupech, nových léčebných postupech a budoucích léčebných postupech, včetně genových terapií.

Co funguje při ataxii? Optimalizace péče dnes

V přednášce „Co funguje u ataxie? Optimalizace péče dnes“ poskytl José Luiz Pedroso (Brazílie) přehled současného stavu léčby ataxie a prozkoumal osvědčené terapie a osobní zkušenosti. Ataxie zůstávají mezi terapeuticky nejvíce frustrujícími poruchami v neurologii. U pacientů s degenerativními ataxiemi bylo provedeno stovky studií, ale jen velmi málo účinných zlepšení.

S ohledem na to jsou při léčbě ataxií nezbytné tři hlavní body:

Jaké jsou léčebné metody založené na důkazech? Symptomatický přínos vs. modifikace onemocnění; Jaké jsou realistické terapeutické cíle.

V této prezentaci jsou navrženy tři terapeutické úrovně: symptomatická léčba (zlepšení chůze, řeči, tremoru, rovnováhy; nemění průběh onemocnění); terapie modifikující onemocnění (zpomaluje progresi; zachovává mozečkovou síť); a etiologicky specifická terapie (možná pouze u menšiny ataxií).

Etiologicky specifická terapie a léčitelné ataxie zahrnují: abetalipoproteinemii (suplementace vitamínem E a A); ataxii s deficitem vitamínu E: suplementace vitamínem E; cerebrotendinózní xantomatóza (CTX): kyselina chenodeoxycholová (CDCA); deficit koenzymu Q10: suplementace koenzymem Q10; deficit GLUT1: ketogenní dieta; Refsumovu chorobu: dietu s nízkým obsahem kyseliny fytanové a vysokým obsahem kalorií; NPC: miglustat; epizodickou ataxii: acetazolamid; sekundární ataxie: deficit vitamínů / autoimunitní ataxie (např. Anti-GAD).

U pacientů s degenerativními ataxiemi jsou běžné necerebelární projevy. Obecná symptomatická léčba proto může zahrnovat: amantadin na únavu (SCA3 a další SCA); baklofen / tizanidin / botulotoxin na spasticitu; spastické ataxie (SCA / SPG / ARSACS); levodopu na parkinsonismus (SCA3 / SCA / RFC1 / MAS-C); trihexyfenidyl na dystonii (SCA3 / další SCA); klonazepam a melatonin na RBD (SCA3 / MAS-C); ciklobenzaprin, karbamazepin a gabapentin na křeče a bolest (SCA3).

Rehabilitace byla zdůrazněna jako relevantní terapie a existují určité důkazy o tom, že je obvykle účinná při zlepšování symptomů u pacientů s mozečkovou ataxií. Specifický trénink je u pacientů s mozečkovou ataxií povinný a měl by se zaměřit na chůzi, propriocepci, rovnováhu, koordinaci, posturální kontrolu, stabilitu trupu, sílu a odpor, funkční trénink zaměřený na specifické úkoly a logopedii. Navzdory pozitivním výsledkům neexistují jasné důkazy o tom, že by rehabilitace mohla změnit přirozený průběh neurodegenerativního procesu.

Diskutovány byly i další léčebné metody, jako je neinvazivní stimulace mozku, například transkraniální magnetická rezonance (TMS). Mezi pozitivní stránky patří: silné neurofyziologické opodstatnění, bezpečnost, neinvazivita, potenciální synergie s rehabilitací, včasné signály symptomatického přínosu; a mezi nevýhody patří nízká kvalita důkazů, heterogenita, nekonzistence protokolu/výsledku, nejistá trvanlivost a nákladová efektivita. Závěrem lze říci, že nedostatek důkazů prokázal účinné výsledky TMS u cerebelární ataxie.

Co je nového v léčbě ataxie

V přednášce „Co je nového v léčbě ataxie“ Sergio Rodriguez-Quiroga (Argentina) vysvětlil, že historicky se farmakologická léčba hereditárních ataxií do značné míry omezovala na symptomatické přístupy. Dnes však vstupujeme do složitější a opatrně optimistické éry, jelikož nedávný pokrok naznačuje smysluplný posun v léčebné krajině (Ariello, 2025). Následující příklady ilustrují tento přechod.

Troriluzol, zaměřený na excitotoxicitu zprostředkovanou glutamátem, byl hodnocen u více podtypů SCA v pozdní fázi studie (NCT03701399), která však nesplnila svůj primární cílový parametr; explorativní analýzy naznačily potenciální přínos u SCA3 a srovnání s odpovídajícími kohortami s přirozeným průběhem onemocnění ukázala pomalejší progresi. Pro definování jeho klinické role jsou zapotřebí další prospektivní studie.

Friedreichova ataxie (FA, ATX-FXN) nabízí další příklad významného pokroku, jehož bylo dosaženo v uplynulém desetiletí ve výzkumu ataxie. V objasnění patofyziologie onemocnění, identifikaci terapeutických cílů a charakterizaci přirozeného průběhu poruchy bylo dosaženo významných milníků. Vatichinon, cílící na dráhy oxidačního stresu, byl hodnocen ve studii MOVE-FA (NCT04577352). Klíčová studie však nesplnila své primární cílové parametry účinnosti. I když je z mechanistického hlediska povzbudivý, budou zapotřebí další studie, aby se lépe definoval jeho klinický přínos. Na základě tohoto vědeckého pokroku se omaveloxolon stal první specifickou terapií pro FA, což představuje důležitý krok vpřed v tomto oboru (Indelicato, 2025). Na základě výsledků studie MOXIe (Lynch, 2021) a následných otevřených prodloužení a dlouhodobých analýz (Lynch, 2024) prokázal omaveloxolon zlepšení neurologických funkcí ve srovnání s placebem po 48 týdnech, měřeno pomocí mFARS, přičemž dlouhodobější data naznačují trvalý přínos a pomalejší progresi onemocnění. Zkušenosti z reálného světa postupně formují způsob, jakým interpretujeme jeho klinický dopad a integrujeme jej do běžné praxe. Terapeutická cesta v oblasti FA však zdaleka není u konce. Probíhající studie BRAVE u pediatrických pacientů (NCT06953583) představuje důležitý krok k rozšíření léčby na mladší populace a lepšímu pochopení dlouhodobých výsledků. Důležité je, že přístup a implementace se v jednotlivých regionech značně liší. V Latinské Americe zkušenosti s omaveloxolonem teprve začínají, protože schválení bylo uděleno v omezeném počtu zemí. Pro optimalizaci jeho integrace do běžné péče bude nezbytné poučit se z regionů s širšími klinickými zkušenostmi.

Léčba ataxie se evidentně vyvíjí. Diskutovaný pokrok odráží oblast v přechodu, kde strategie založené na mechanismech a studie v pokročilých stádiích začínají měnit klinickou praxi. Přestože přetrvávají důležité výzvy, obor se jednoznačně posouvá vpřed.

Co bude dál v léčbě ataxie

V přednášce „Co bude dál v léčbě ataxie“ Christopher Stephen (USA) uznal, že se nyní nacházíme v éře genových terapií pro genetické poruchy hybnosti (Vázquez-Mojena, 2021; Sartorelli, 2025). Toto je velmi vzrušující doba, zejména proto, že u jiných neurologických onemocnění, jako je spinální svalová atrofie, došlo k značným úspěchům. Genové terapie u ataxií však byly náročnější. Důvodem pro použití této technologie u genetických ataxií je řešení základní příčiny těchto poruch a preklinický úspěch s robustními zvířecími modely u FA a SCA. U mnoha ataxií se používají přístupy umlčování genů, zatímco u FA se jedná o strategie genové augmentace.

Byly diskutovány genové terapie relevantní pro ataxie, včetně:

1. Antisense oligonukleotidy (ASO), kde syntetická DNA nebo RNA hybridizuje s mRNA nebo mikroRNA a zabraňuje produkci toxických proteinů a vyžaduje opakované podávání; 2. Vektory asociované s adenoviry (AAV), kde AAV doručují terapeutické geny do buňky trvale a vyžadují jednorázové podání; 3. RNA interference (RNAi), kde malé genetické sekvence umlčují určité geny, čímž jim brání v produkci škodlivých proteinů, a vyžadují opakované podávání; 4. Editace genů metodou CRISPR, kde jsou cílové geny přímo modifikovány, což je také trvalé.

Byly porovnány výhody a nevýhody těchto forem genové terapie pro ataxie. Problémem je, že tyto terapie obvykle vyžadují invazivní podávání, aby se terapie dostala do správných oblastí mozku a centrálního nervového systému, což často zahrnuje injekce do více míst, včetně intraparenchymálních (cerebrální/mozečkové), intracerebroventrikulárních, cisternálních a lumbálních intrathekálních injekcí nebo jejich kombinací, což s sebou nese rizika spojená s těmito postupy.

Přednáška zahrnovala také úspěšné případy AAV terapie u kojenců se vzácnými metabolickými ataxiemi, GM2 gangliosidózou (Eichler, 2025) a Canavanovou chorobou (Corti, 2023). V těchto případech byli kojenci schopni žít déle a s menším motorickým postižením a ve skutečnosti dosahují milníků v těchto zničujících stavech. U starších dětí však bylo dosaženo menšího úspěchu, který byl také omezen vedlejšími účinky (např. dystonie u juvenilní GM gangliosidózy). Zmíněna byla studie ASO u Alexanderovy choroby (NCT04849741) s povzbudivými hlavními výsledky. Diskutovány byly také aktuální klinické studie genové terapie. V současné době probíhají studie ASO u spinocerebelárních ataxií, ačkoli se objevily obavy poté, co studie tominersenu ASO u Huntingtonovy choroby vedla ke zhoršení symptomů, což vedlo k ukončení studie u SCA3 v roce 2023. Kromě toho byly diskutovány studie AAV u FA, včetně povzbudivých údajů o nejlepších hodnotách ve studii pro kardiomyopatii FA (NCT05445323), která prokázala zlepšenou expresi srdečního frataxinu a index hmotnosti levé komory.

Konečně, perspektiva personalizované medicíny s metodou N z 1 studií se stává stále běžnější (Dies, 2026). Musíme si však být vědomi toho, že se nacházíme v raných fázích využívání těchto potenciálně transformačních technologií, které stále nesou mnoho rizik; ale že se to časem zlepší a v ideálním případě nakonec povede k vyléčení nebo vysoce účinné léčbě. Než se tam dostaneme, bude však třeba překonat řadu studií a výzev.

Zasedání zakončila poutavá diskuse s publikem, která odrážela rostoucí zájem a očekávání týkající se terapií ataxie. Účastníci vznesli několik promyšlených otázek týkajících se současného používání nových léčebných postupů, vývoje genových přístupů a výzev spojených s převodem těchto pokroků do klinické praxe. Zvláštní pozornost byla věnována překážkám v Latinské Americe, včetně omezeného přístupu ke genetickému testování, zpoždění v diagnóze, regulačních rozdílů a nerovnoměrné dostupnosti nově schválených terapií. Tyto diskuse zdůraznily důležitost mezinárodní spolupráce, sdílení znalostí a budování regionálních kapacit, aby se zajistilo, že pokroky v terapii ataxie budou spravedlivě implementovány v různých zdravotnických zařízeních.

Živá výměna názorů podtrhla jak nadšení, tak opatrnost, které charakterizují současný okamžik ve výzkumu ataxie, jelikož se obor neustále posouvá směrem k účinnějším a dostupnějším léčebným postupům.

 

Reference

Ariello L, Rastall D, Rosenthal L. Léčba primárních neurodegenerativních cerebelárních ataxií s nástupem v dospělosti. Neurotherapeutics. 11. prosince 2025:e00805

Corti M, Byrne B, Gessler D a kol. Genová terapie zprostředkovaná adenovirem u pacienta s Canavanovou chorobou s využitím dvojích cest podání a imunomodulace. Mol Ther Methods Clin Dev. 2023 Jun 19:30:303-314.

Dies K, Yu T, Chamberlin N a kol. Úloha akademických lékařských center v personalizovaném experimentálním terapeutickém vývoji: Klíčové aspekty. Neurologie. 10. února 2026;106(3):e214610

Eichler F, Cataltepe O, Daci R a kol. Genová terapie s dvojitým vektorem rAAVrh8 pro gangliosidózu GM2: studie fáze 1/2. Nat Med. 2025 Sep;31(9):2927-2935.

Indelicato E, Delatycki M, Farmer J a kol. Globální pohled na pokroky ve výzkumu a budoucí výzvy v oblasti Friedreichovy ataxie. Nat Rev Neurol. 2025 Apr;21(4):204-215.

Lynch D, Chin M, Delatycki M a kol. Bezpečnost a účinnost omaveloxolonu u Friedreichovy ataxie (studie MOXIe). Ann Neurol. 2021 únor;89(2):212-225.

Lynch D, Goldsberry A, Rummey C a kol. Srovnání léčby omaveloxolonem s údaji o přirozeném průběhu Friedreichovy ataxie pomocí metody Propensity Matching. Ann Clin Transl Neurol. 2024 leden;11(1):4-16.

Sartorelli J, Ng J, Rahim A a kol. Genetické terapie pro poruchy pohybu – současný stav. J Neurol. 2025 22. února;272(3):220.

Vázquez-Mojena Y, León-Arcia K, González-Zaldivar Y, et al. Genová terapie pro polyglutaminové spinocerebelární ataxie: Pokroky, výzvy a perspektivy. Mov Disord. Prosinec 2021;36(12):2731-2744.