Série o ataxii: Vyšetření ataxie - fenomenologie, klasifikace a praktický diagnostický plán

Dnes probíráme dané téma, vyšetření ataxie, fenomenologii, klasifikaci a praktický diagnostický plán. Ale děkujeme, že jste se k nám připojili.

Dr. Bart van de Warrenburg: Ahoj Orlando, děkuji za pozvání. Je mi velkým potěšením přispět k této sérii podcastů [00:01:00] o ataxiích.

Dr. Orlando Barsottini: Barte, protože máme různé formy ataxií, včetně například cerebelární ataxie, senzorické ataxie a někdy i kombinace obou. Mohl byste nám prosím povědět o svém klinickém přístupu s důrazem na vyšetření chůze a fenomenologii?

Dr. Bart van de Warrenburg: Jistě. Mnoho pacientů s onemocněním mozečku si všimne potíží s chůzí jako úplně prvního projevu. Pokud vidíte pacienta s ataxií chůze, musíme nejprve zjistit, zda se jedná o mozečkový a cerebelární původ, a myslím, že si lidé často myslí, že ataxická chůze s mozečkem má široký základ.

Ale ve skutečnosti se jedná o kompenzační prvek, který se projeví později v průběhu onemocnění. A zajímavé je, že fenomenologie chůze [00:02:00] se mění s postupem onemocnění. Takže v raných stádiích mohou mít pacienti pouze abnormální tandemovou chůzi a po návratu možná mírně váhavý první krok.

A to, co se stane potom, ve skutečnosti není široký prvek, ale variabilita. Variabilita jako klíčové slovo a variabilita v délce a šířce kroku. Pacient se začne odchylovat od přímé linie na obě strany. A někteří z nich budou mít relativně vysokou rychlost chůze. A to je něco zajímavého.

Můžete si také pohrát s chůzí. Zeptejte se pacientů, zda by to podle nich neměli trochu zpomalit, nebo zda by měli tandemovou chůzi provádět o něco pomaleji. Později uvidíte, jak se široká chůze s kopáním a chůze zpomaluje. A někdy je to opět ztuhnutí kolen jako kompenzační prvek.

Takže vidíte dynamiku ataxie chůze s postupem onemocnění a je to [00:03:00] propojeno s těmito měnícími se kompenzačními snahami. A v další fázi budou pacienti muset používat podpůrné pomůcky, jinak budou kvůli vážným problémům s rovnováhou padat. A myslím si, jak jste zmínil, že musíme vyloučit jiné neuroanatomické zdroje ataxie, senzorické příčiny, u kterých provedeme kompletní senzorické vyšetření a uvidíme, co se stane s bránou po zavření oka. Chcete vyloučit frontální typ ataxie nebo modernější termín, poruchu chůze vyššího stupně, u které se očekávají nepřiměřené potíže s rovnováhou, často také s kognitivními změnami. A nakonec si myslím, že vestibulární původ, u kterého pacienti kromě stížností, jako jsou závratě atd., budou mít odchylku chůze obvykle na jednu stranu konzistentně.

A pak budeme muset ve zbytku vyšetření hledat další mozečkové příznaky. A myslím si, že mnoho z nás, jakožto expertů na poruchy pohybu [00:04:00], věnuje hodně času a úsilí vyšetření očních pohybů a onemocnění mozečku. Očekáváte například nestabilitu fixace, trhavé pohyby čtvercových vln, trhavé sledování, nystagmus vyvolaný pohledem nebo downrytmický nystagmus a hypermetrické sakády.

Možná můžete slyšet mozečkovou dysartrii, skenovací řeč a nalézt detekci horních končetin ve formě dysmetrie a intenčního třesu.

Dr. Orlando Barsottini: Berte, téma klasifikace ataxií někdy není tak jasné, zvláště pro neexperty. Mohl byste prosím trochu více rozebrat klasifikaci ataxií?

Dr. Bart van de Warrenburg: Existují stovky stavů, které mohou vést k ataxii, a myslím, že proběhlo mnoho pokusů o klasifikaci ataxie z praktického nebo výzkumného hlediska. Ukazuje se, že je to velmi složité a snadno zastaralé. Sám používám velmi jednoduchý rámec, který mě vede mým myšlením a praktickým postupem.

Takže rozděluji ataxie na tři hlavní skupiny. Máme tedy získané ataxie, genetické ataxie a negenetické degenerativní ataxie. Například mozečková mnohočetná systémová atrofie. Nicméně si myslím, že u genetických ataxií odvedla studijní skupina MDS pro genetickou nomenklaturu pohybových poruch velmi dobrou práci při sestavování seznamu potvrzených genů pro ataxii.

Ale mnoho z nás stále používá staré termíny, například SCA pro dominantní ataxie. Myslím, že to tak je, ale opět chci odkazovat na svůj velmi jednoduchý rámec jako způsob, jak poskytnout vodítko v tom, co si myslíme a děláme, když se setkáme s pacientem s ataxií.

Dr. Orlando Barsottini: Berte, jak jsi říkal, máme různé formy ataxie, včetně získané genetické a negenetické. Mám teď [00:06:00] dvě otázky. Jaký diagnostický postup navrhuješ pro tyto různé formy ataxie a jaký by byl význam doplňkových vyšetření, jako je magnetická rezonance mozku, mozkomíšní mok a PET vyšetření, tedy veškerá klasifikace a identifikace různých forem ataxie?

Dr. Bart van de Warrenburg: Ano. Orlando, to je jo.

Abych mohl začít s vaší druhou částí, myslím si, že všechna vyšetření by měla sloužit nějakému účelu a v tomto scénáři snaze o stanovení diagnózy u pacienta. Takže nesloužím účelům klasifikace, pokud to není pro výzkumné úsilí. V souladu s jinými poruchami hybnosti.

Myslím, že anamnéza je opravdu klíčová a její prvky budou nesmírně ovlivňovat naše rozlišení. Takže věci jako věk nástupu nebo rychlost progrese, [00:07:00] rodina, anamnéza, současné léky atd. jsou nanejvýš důležité. Obecně si myslím, že musíme mít na paměti, že získané příčiny ataxie jsou nejčastější.

A to, co z těchto prvků v anamnéze používám nejčastěji, je asi typ progrese, rychlost progrese. Takže pokud se jedná o akutní nebo subakutní onemocnění, příčina bude s největší pravděpodobností získána a vy provedete magnetickou rezonanci. Vyloučíte léky, metabolické příčiny, zkontrolujete perineální neoplastiku nebo jiná imunitně zprostředkovaná onemocnění, zvážíte prionové onemocnění atd.

Druhým zajímavým faktorem z hlediska progrese je, pokud je ataxie čistě epizodická. V takovém případě je totiž počet diferenciálně diagnostických skupin, které je třeba zvážit, velmi omezený, protože obecně se jedná buď o autoimunitní onemocnění, například protilátky proti GAD nebo CASPR2. Nebo o genetickou poruchu, [00:08:00] jako SCA27B nebo 1A a další.

Myslím, že nejnáročnější kategorií je pomalu progresivní ataxie. A pokud máte rodinnou anamnézu, bude to velmi užitečné a pak se můžete hned podívat na svou genetickou podkladovou linii. Pokud ne, zůstane vám tato sporadická, pomalu progresivní ataxie. A pak stále máte tento velký rozdíl, který zahrnuje všechny tři skupiny, o kterých jsme právě diskutovali.

A myslím, že v tomto scénáři také začneme s žádostí o magnetickou rezonanci, vyloučíme získaná onemocnění a budeme hledat stopy poukazující na konkrétní vzácný stav. Provedeme minimální krevní testy, abychom vyloučili získané příčiny, jako jsou anti-GAD a vitamíny atd. A pak se budeme zabývat i genetickými vyšetřeními v této skupině sporadických, pomalu progresivních ataxií.

A zde chceme zajistit, abychom měli přístup k testování genů s opakovanými expanzemi jako mutačním mechanismem. Toto jsou nejběžnější [00:09:00] a myslím, že většina laboratoří je stále provádí jako samostatné testy. Takže to, co požadujete, je zajistit, aby laboratoř testovala tyto opakované expanze.

To se změní, pokud budeme mít v budoucnu všichni přístup k sekvenování s dlouhým čtením. Pokud jsou repetice negativní, můžete také hledat další geny neopakující se ataxie, pokud máte přístup k sekvenčním platformám nové generace. A pokud jsou geny negativní, myslím, že dalším krokem je zvážit, zda by váš pacient s pomalu progresivní, sporadickou ataxií mohl mít cerebelární podtyp MSA. A myslím si, že kritéria MDS z roku 2022 jsou velmi užitečná k prozkoumání, protože si myslím, že tato kritéria vás provedou vyšetřením, abyste zjistili, zda váš pacient skutečně má klinicky prokázanou nebo pravděpodobnou MSA. A pokud ne, pak bude vaší konečnou prozatímní diagnózou sporadická ataxie s nástupem v dospělosti nebo starší termín idiopatická ataxie s pozdním nástupem, ILOCA.

A myslím si, že je nutné tyto pacienty sledovat, protože se objeví nové [00:10:00] geny a mohlo by být užitečné pacienty znovu otestovat. A myslím si, že relativně nedávný objev SCA27B je dobrým příkladem, protože nyní vysvětluje mnoho pacientů, které jsme dříve označili jako pacienty s ILOCA. A myslím si, že byste si měli být vědomi toho, že pacienti se stále mohou stát pacienty s MSAC, a existuje také důvod, proč je sledovat.

Dr. Orlando Barsottini: Dobře, Barte, teď mám pro tebe jednu z nejtěžších otázek. V nové éře technologií a umělé inteligence s dostupnějším genetickým testováním, myslíš si, že klinické dovednosti budou mít své místo při hodnocení pacientů s... 

Dr. Bart van de Warrenburg: Ano, vskutku. Těžká otázka, Orlando, ale moje odpověď je jasná. To je ano. Vím, že existují lidé, kteří prosazují strategii „genotyp na prvním místě“. Sám nejsem [00:11:00] jejím zastáncem. Pevně ​​věřím, že pro vstup do genetiky potřebujete dobrý, robustní a jistý fenotyp. A důvodem je, že genetické testování často vede také k variantě s neznámým významem.

A pokud máte od začátku nejistý fenotyp, který se liší od vaší genetické predispozice, pak máte problém. Myslím si tedy, že klíčový je dobrý fenotyp pro začátek. A dalším aspektem, který chci zmínit, je to, čemu říkáme reverzní fenotypizace. Takže pokud dostanete výsledek genetického testu, chcete si být jisti, že jej lze přiřadit k fenotypu pacienta.

Klinicky a/nebo radiologicky. A k tomu je skutečně nutné provést kompletní vyšetření, protože mnoho atatických stavů se bude projevovat relevantními neataxickými znaky. Představte si ataxii v kombinaci s neuropatií, spasticitou nebo dystonií. A tyto neataxické znaky [00:12:00] mohou být ve skutečnosti docela rozlišovací a pomoci vám v tomto procesu reverzní fenotypizace.

Na druhou stranu si myslím, že strojové učení a umělá inteligence budou naší novou pravou rukou v naší práci, klinické i vědecké. Například vidíme analýzu poruch chůze a řeči založenou na strojovém učení, která dokáže objektivně kvantifikovat a sledovat stav a progresi onemocnění.

A to můžeme nasadit v nově vznikajících klinických studiích. Takže v našem přístupu k ataxii v klinikách, ve výzkumném prostředí, v našem dalším výzkumu a ve spolupráci s lékaři a vědci, je jistě místo pro strojové učení s využitím umělé inteligence.

Dr. Orlando Barsottini: Dobře. Zvlášť mě vaše odpověď velmi těší. Blížíme se ke konci našeho rozhovoru. A jaké je teď poselství pro naše posluchače [00:13:00]?

Dr. Bart van de Warrenburg: Hlavní ponaučení pro mě zní: zachovat si klinické dovednosti. Provést u pacienta kompletní neurologické vyšetření a investovat do něj, zejména do snahy přesně určit mozečkový původ poruchy hybnosti, se kterou se potýkáte. Hrajte si s chůzí. Mějte na paměti, že ataxie chůze je dynamický jev, a hrajte si s kompenzačními prvky.

Například při úpravě rychlosti chůze, kterou po pacientovi žádáte. A co je na tom hezké, Orlando, i já se stále učím. Takže jsem si během jízdy upravoval neurologickou anamnézu a vyšetření. Například před pár lety byla v genu RFC1 objevena expanze genu pro syndrom CANVAS, tedy mozkovou ataxii, neuropatii a syndrom vestibulární areflexie. A na základě těchto fenotypových popisů jsem do své anamnézy přidal otázku na chronický kašel a do vyšetření jsem přidal [00:14:00] impulzivní testy.

Takže druhé poselství zní: nepřestávejte se učit.

Dr. Orlando Barsottini: Perfektní. Děkujeme, Barte, že ses o tyto poznatky podělil, a děkujeme našim posluchačům, že se k nám připojili. Doufáme, že vám tato epizoda pomůže přistupovat k pacientům s ataxií s větší sebedůvěrou a lepším postupem.