Žhavé téma: Prodromální Parkinsonova choroba

Dr. Eva Schäfferová: Dobrý den. Děkuji mnohokrát za pozvání.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Výborně. Začněme tedy od začátku. Někdy... víme, že Parkinsonova choroba má různá stádia a fáze, ale někdy mohou být označení a názvy trochu matoucí. Co je tedy prodromální Parkinsonova choroba?

Dr. Eva Schäfferová: V okamžiku, kdy diagnostikujeme [00:01:00] Parkinsonovu chorobu na základě typických motorických symptomů, které pozorujeme, jako je bradykineze, rigidita nebo klidový třes, jsme ve skutečnosti v poměrně pozdní fázi onemocnění, protože víme, že roky předtím, než se objeví manifestní motorické příznaky, máme fázi probíhající neurodegenerace, kdy se alfa-synukleinopatie, která je patologickým znakem Parkinsonovy choroby, šíří po celém centrálním i periferním nervovém systému.

A v raných letech, než lze diagnostikovat a projevit typické manifestní motorické příznaky, se mohou objevit určité časné příznaky, které ukazují na probíhající neurodegeneraci. A tyto časné prodromální příznaky mohou být například izolovanou poruchou chování REM spánku nebo hyposmií. A fáze, kdy máme probíhající neurodegeneraci, kdy máme tyto časné příznaky, které mohou být nemotorické nebo velmi malé či nemotorické, se nazývá prodromální fáze onemocnění.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Takže jste uvedl zajímavý postřeh. V minulosti jsme měli představu, že prodromální fáze Parkinsonovy choroby souvisí hlavně s nemotorickými příznaky. Než však dosáhneme diagnózy a motorických abnormalit s úplným obrazem parkinsonismu, mohou se samozřejmě objevit některé jemné klinické znaky a také některé jemné abnormality, které nyní dokážeme detekovat pomocí elektronických zařízení nebo dalších metod.

Myslím si tedy, že je důležité zdůraznit, že součástí prodromální fáze jsou i motorické abnormality a motorické symptomy. Jak můžeme identifikovat prodromální fázi Parkinsonovy choroby v klinické praxi i v klinickém výzkumu?

Dr. Eva Schäfferová: Ano. Pořád to není tak jednoduché. Takže v první řadě musíme říct, že máme kritéria prodromální Parkinsonovu chorobu, která vydala Společnost pro poruchy pohybu, ale jsou to výzkumná kritéria, takže nejsou [00:03:00] určena k použití v klinické praxi, což je velmi důležité. Takže bychom měli být velmi opatrní, pokud se snažíme diagnostikovat prodromální Parkinsonovu chorobu v klinické praxi, a také velmi opatrní, jak to sdělujeme našim pacientům.

Takže v první řadě máme klinické příznaky, které mohou být známkou prodromálního stádia Parkinsonovy choroby. Nejdůležitějším a nejspecifičtějším prodromálním příznakem je stále izolovaná porucha chování v REM fázi spánku. Pokud máte poruchu spánku, máte velmi vysokou pravděpodobnost, že dostanete Parkinsonovu chorobu nebo MSA, demenci s Lewyho tělísky.

A pak máme další nespecifické prodromální příznaky. A konkrétně, pokud provádíme pouze klinická hodnocení, musíme být velmi opatrní, protože hyposmie, deprese a zácpa jsou poměrně nespecifické prodromální příznaky. Pro klinickou praxi je tedy izolovaná porucha chování v REM spánku nejdůležitějším prodromálním markerem a doufáme samozřejmě, že ji v budoucnu budeme moci zkombinovat s biomarkerem, abychom mohli prodromální PD lépe diagnostikovat. 

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Výborně. Zmínil jste některé specifičtější klinické projevy, ale stále se překrývají a mohou se jednat o prodromální projevy jiných synukleinopatií, nejčastěji mnohočetné systémové atrofie. Takže si myslím, že je to stále velmi náročné v prodromální fázi, nebo dokonce ještě více než v klinické fázi.

Jak jste zmínil/a, některé diagnostické testy, a to je samozřejmě rychle se vyvíjející oblast, ale některá i-vyšetření byla začleněna do diagnostických kritérií prodromálních onemocnění, která jste zmínil/a. Došlo však k novému vývoji, zejména u testu se synukleinovým výsevem.

Jak si myslíte, že toto nové vyšetřování pomůže s včasnou identifikací prodromálního stádia Parkinsonovy choroby?

Dr. Eva Schäfferová: Osobně si myslím, že to hodně pomůže. Také vidíme velmi vysokou citlivost a specificitu u testu s alfa-synukleinem, konkrétně v současné době u mozkomíšního moku a kožních biopsií. [00:05:00] Nicméně stále získáváme stále více znalostí. Existuje mnoho nedávných publikací, které ukazují, že pozitivní test na alfa-synuklein by mohl být i u jiných onemocnění.

Vidíme to v některých případech Alzheimerovy choroby nebo jiných neurodegenerativních onemocnění. Takže si osobně myslím, že v budoucnu to musí být kombinace klinického obrazu a biomarkeru. Ale pak nám tyto biomarkery hodně pomohou s definitivní diagnózou prodromální Parkinsonovy choroby, protože v současné době máme nejen problém s tím, že samotné klinické příznaky je těžké interpretovat, ale navíc, pokud například vidíme izolovanou poruchu chování REM spánku, ještě nevíme, kdy jedinec Parkinsonovou chorobou onemocní.

Takže doba do konverze je také problém a doufáme, že pokud zkombinujeme biomarkery a klinické příznaky, možná se nám podaří i tuto mezeru ve znalostech překlenout.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Zmínil jste také několik bodů [00:06:00], které samozřejmě s sebou nesou i určité výzvy, a o tom si dnes povíme něco víc později. Ale chtěl bych s vámi probrat jednu věc: jak přistupovat k diagnóze prodromální Parkinsonovy choroby?

Jak prodiskutujeme riziko konverze k manifestní Parkinsonově chorobě?

Dr. Eva Schäfferová: Nejdůležitějším aspektem je tedy ve skutečnosti etický aspekt, protože v tuto chvíli, pokud diagnostikujeme prodromální Parkinsonovu chorobu, neznamená to farmakologickou léčbu modifikující onemocnění, což znamená, že diagnostikujete něco s probíhajícím neurodegenerativním onemocněním, které se objeví někdy v budoucnu, ale nemůžete nabídnout žádnou farmakologickou léčbu.

Takže nejdůležitější věcí pro klinickou praxi je, abyste se pokusili zjistit, zda váš pacient skutečně chce vědět, že má vysoké riziko vzniku Parkinsonovy choroby. To by byl úplně první krok. A samozřejmě existují [00:07:00] velmi různí pacienti. Někteří si o tom už všechno přečetli na internetu a chtějí vědět všechno o své poruše chování v REM spánku, ať už dostanou Parkinsonovu chorobu, nebo ne.

Ale máme také spoustu pacientů, kteří říkají: „Nechci nic vědět.“ Takže toto je první důležitý krok, ke kterému musíte přistoupit. A pokud máte jedince, u kterých máte podezření na poruchu chování REM spánku, museli byste ji diagnostikovat pomocí polysonografie, abyste měli jasně potvrzenou poruchu chování REM spánku.

A pak se to v různých zemích velmi liší, protože můžete přidat další diagnostické metody, ale mezinárodní kritéria to zatím neobjasňují. Můžete například, pokud máte jednotlivce, který chce opravdu podrobně znát své riziko vzniku Parkinsonovy choroby, můžete například přidat DaTscan, což pravděpodobnost ještě trochu zvýší.

A máme data, která ukazují, že pokud máte pozitivní DaTscan, doba do konverze je o něco blíže. V některých zemích můžete také přidat test s alfa-synukleinovým očkováním [00:08:00], ale opět, zatím se nepoužívá v každodenní klinické praxi. Takže v současné době, pokud máte pacienta s izolovanou poruchou chování REM spánku, je klinická diagnóza a následné sledování poruchy chování REM spánku nejdůležitější částí, kterou můžete udělat, a poté se pokusit zjistit, zda chce vědět o zvýšeném riziku.

Myslím, že ještě nejsme tam, kde bychom mohli v každodenní klinické praxi definitivně diagnostikovat jedince v prodromální fázi.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: To je něco, co je třeba zdůraznit. Zmiňujete také to, že dokážeme odhadnout riziko prodromálního stádia Parkinsonovy choroby, ale stále nejsme příliš dobří v určení načasování progrese onemocnění. Jak k tomu přistupujete, když diskutujete o zveřejnění rizik s lidmi s prodromálním stádiem Parkinsonovy choroby?

Nejistota spočívá v tom, že někteří z těchto lidí pravděpodobně nikdy nevyvinou velmi znemožňující příznaky ani nevyžadují symptomatickou léčbu [00:09:00] dopaminergními léky. Jak tedy k tomu u pacientů přistupujete?

Dr. Eva Schäfferová: Existuje tedy několik kroků, které můžete s pacienty podniknout. Prvním krokem, který jsem již zmínila, je zeptat se jich, co chtějí vědět a do jaké míry chtějí znalosti získat. A pokud chtějí vědět, že se jim hrozí nadcházející riziko, musíte jasně uvést, že v tuto chvíli nevíme, kdy bude jejich čas, jejich osobní čas na konverzi, ale že jim můžete nabídnout následnou komunikaci.

Ideální by bylo, kdybyste nabízeli pravidelné následné kontroly. Ale otevřeně bych s nimi probral, že v tuto chvíli ještě nevíme, kdy dojde ke konverzi, pravděpodobně v budoucnu. A co je nejdůležitější, co byste měli udělat, když někomu diagnostikujete prodromální fázi nebo mu řeknete, že má vysokou pravděpodobnost nebo vysoké riziko, že se v prodromální fázi nachází, pak byste mu měli automaticky říct, že pro sebe skutečně může něco udělat, a pak se přesuneme k tématu životního stylu.

Protože ve skutečnosti máme léčbu modifikující onemocnění a to je náš životní styl, cvičení střední intenzity, dostatek [00:10:00] spánku, středomořská strava. A pokud se snažíte někomu diagnostikovat onemocnění v prodromální fázi, je podle mého názoru naprosto nezbytné, abyste mu řekli, že pro sebe skutečně může něco udělat.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: To je velmi důležitý bod a jedním z kritiků, které někteří namítají, je, že jaký má smysl stanovovat diagnózu, když nemůžete nabídnout žádné farmakologické možnosti? Stále však existuje mnoho změn životního stylu a nefarmakologických léčebných postupů, které můžeme nabídnout. Nevím, jestli byste to mohl trochu rozvést?

Dr. Eva Schäfferová: Ano, jistě. Existují tedy výhody a nevýhody diagnostikování nebo pokusu o diagnostiku někoho v prodromální fázi. A jednou z nejdůležitějších výhod je, že jim můžete říct, že můžete změnit svůj životní styl a možná pak můžete zpomalit průběh onemocnění v prodromální fázi. A nejdůležitějšími aspekty, které víme z mnoha studií, jsou cvičení střední intenzity, ať už děláte cokoli, co rádi děláte.

Středomořská strava má nejlepší data o tom, že má neuroprotektivní účinky a snižuje [00:11:00] neurozáněty, oxidační stres, všechny druhy patologických mechanismů, které jsou důležité pro Parkinsonovu chorobu. Dostatek spánku je velmi důležitý. Kognitivní trénink a zvládání stresu, to jsou velmi důležité životní styly, které skutečně dokáží zpomalit onemocnění v prodromální fázi.

Takže tohle je to nejdůležitější, co jim můžete říct. Existují i ​​další výhody. Další výhodou je například to, že se skutečně můžete postarat o symptomatickou léčbu. Máme mnoho jedinců s poruchou chování REM spánku, kteří touto poruchou spánku hodně trpí, takže to můžete léčit. Můžete léčit zácpu, ortostatickou hypotenzi, depresi.

Mnoho z nich má ve skutečnosti vysokou zátěž onemocněním, i když jsou pouze v prodromální fázi, ale mají zátěž nemotorických symptomů, takže i tu lze léčit. A samozřejmě další výhodou je, že pokud se u nich projeví Parkinsonova choroba, lze ji velmi rychle diagnostikovat a poté je rychle a dobře léčit, takže i toto je [00:12:00] výhoda.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Lze nabídnout určitý druh nefarmakologické léčby modifikující onemocnění, včasnou léčbu symptomů souvisejících s prodromálním stádiem. A rád bych se také zmínil o důležitosti účasti lidí s prodromální Parkinsonovou chorobou na výzkumu.

To samozřejmě nabízí skvělou příležitost pro vývoj biomarkerů v ranějších stádiích a také pro klinické studie pro včasné intervence. Myslím, že pravděpodobně v poslední otázce, kterou jste zmínil, se zlepšujeme v identifikaci a chápání rizika Parkinsonovy choroby u těchto pacientů.

Nevím, jestli... Rád bych znal váš názor na to, jak se věci v této oblasti budou v blízké budoucnosti vyvíjet, pokud máte co dodat?

Dr. Eva Schäfferová: Naším hlavním cílem je identifikovat jedince v prodromální fázi a poté jim nabídnout farmakologickou léčbu modifikující onemocnění. Zároveň však nenacházíme farmakologickou léčbu modifikující onemocnění, protože všechny naše farmakologické možnosti testujeme [00:13:00] v klinické fázi a na skutečné významné účinky může být příliš pozdě.

Myslím si tedy, že jsme velmi blízko k diagnostice jedinců v prodromální fázi a kombinaci klinických a biomarkerů a že jsme velmi blízko k zařazení těchto jedinců do farmakologických studií modifikujících onemocnění. Již nyní máme probíhající nefarmakologické intervenční studie, což je opravdu skvělé.

Kognitivní trénink v Německu, máme multioborovou intervenci životního stylu pro osoby s prodromálním onemocněním, takže tu už máme. A myslím, že velmi brzy začneme také využívat farmakologické studie, a to je další krok, který je velmi blízko.

Dr. Eduardo de Pablo Fernandez: Myslím, že je velmi slibné slyšet, že existuje stále více intervenčních studií u lidí s prodromální formou Parkinsonovy choroby. Děkuji mnohokrát, Dr. Evo Schäffer, že jste se k nám dnes připojila, a doufám, že si to všichni posluchači užili. Moc vám děkuji. Prozatím nashledanou.

Dr. Eva Schäffer: Nashledanou. Děkuji [00:14:00].