Co to je? Mladá dívka se subakutními trhavými pohyby.

Vítej, Kathryn.

Dr. Kathryn Yang: Děkuji za pozvání, Hugo

Dr. Hugo Morales Briceno: Je mi potěšením. Abych připravil naše publikum, rád bych nejprve přečetl [00:01:00] klinickou anamnézu a poté bych se rád dozvěděl váš názor na prezentace, než přejdu k samotnému vyšetření. Jedná se o dříve normální patnáctiletou dívku, u které se příznaky postupně objevovaly během několika týdnů.

Příznaky, jak popsala, byly trhavé pohyby horních končetin, které se projevovaly v klidu i při pohybu. Během jednoho měsíce se všechny její příznaky v tomto případě zhoršily a také se její chůze stala nejistou. Na základě podrobného dotazu se její příznaky vyvinuly po horečnatém onemocnění.

Nemáme však podrobnosti o závažnosti takového horečnatého onemocnění. Její anamnéza byla bez pozoruhodných výsledků a nebrala žádné léky. Začneme-li tímto, Kathryn, po vyslechnutí klinického obrazu, co vás napadá ohledně možných [00:02:00] nálezů?

Dr. Kathryn Yang: Ano, myslím, že je to skvělá otázka a myslím, že začít docela obecně. Když se zamyslíme nad základem obecně, je důležité zdůraznit, že se jedná o dříve normální patnáctiletou dívku. Myslím, že když později začneme budovat diferenciál, pomůže to roztřídit do kategorií, o čem přemýšlíte, a jaká je vaše základní etiologie.

Pohlaví by mohlo být něco, na co bychom v tomto případě měli konkrétně myslet. Takže s ohledem na to. Kadence symptomů naznačuje jakýsi subakutní obraz. Takže opět něco, nad čím je třeba přemýšlet, když přemýšlíme o vzorech pro určité syndromy nebo etiologii.

A myslím, že ta důležitá část přijde, až budeme přemýšlet o vyšetření. Takže právě teď je popis jejích pohybů trhavý pohyb horní končetiny v klidu a s pohybem a je to spíše relativně nespecifické. Naznačuje to potenciálně hyperkinetiku, protože uvažujeme o poruše pohybu, hyperkinetické poruše pohybu.

Ale pod tímto zastřešujícím pojmem existuje mnoho různých fenomenologií [00:03:00], na které můžeme poukázat. Jednou z klíčových otázek je tedy definování hlavní fenomenologie. A tento druh historie progrese a zahrnující i její chůzi bude něco, co je třeba mít na paměti, spolu s vyvolávající událostí horečnatého onemocnění, vzhledem k tomu, že infekce a postinfekční poruchy hybnosti mohou být poměrně běžné a na našem seznamu diferenciálů je řada věcí. Celkově to ale stále ponechává mnoho otevřených otázek a myslím, že nás to pěkně navazuje na přemýšlení o nadcházejícím videu a také o vyšetřování, kterým se budeme zabývat.

Dr. Hugo Morales Briceno: Souhlasím. Anamnéza vám říká, že se něco stalo subakutně, a klinický nález pak bude velmi užitečný pro pochopení toho, co se děje. Nyní vám provedu klinické vyšetření a pak vás požádám o popis fenomenologie videa, které jsem vám ukázal.

Při vyšetření byla bdělá a orientovaná, ale v testu Mini-Mental State Exam dosáhla 18 bodů, což je ztráta bodů za pozornost. Její jazyk a řeč však byly zachovány. Motorická síla a reflexy byly normální, stejně jako citlivost. Podle popisu nebyla zjištěna ataxie horních končetin, ale... a hlavním zjištěním bylo, že tato pacientka měla tyto generalizované trhavé pohyby.

Co teď na videu vidíte? Kdybyste mohli divákům říct, na co se díváte a co si myslíte, že se děje?

Dr. Kathryn Yangová: Jistě. Dívám se na video, zatímco mluvíme, abych vám to usnadnila, ale jedná se o dospívající dívku. Leží v nemocniční posteli. Je vzhůru a řádně plní povely. Ale od začátku je vidět, že existuje několik pozoruhodných znaků.

Takže první část je v jejích pažích. Hádám, že ji examinátor žádá, aby držela paže vztyčené v určité pozici. A když to udělá, dochází k těmto nepřetržitým, vypadajícím jako trhavé pohyby v oboustranných pažích. Ty [00:05:00] v žádném okamžiku zkoušky nezmizí, ale ona také drží ruku vztyčenou po celou dobu zkoušky.

Takže s držením těla je tu tento vyvolaný hyperkinetický pohyb. A kdybych se na to podíval, hlavní fenomenologií bych to nazval myoklonus. Myslím, že se k tomu dostanete docela rychle pouhým vyšetřením u lůžka, protože pohyby jsou trhavé. Vyskytují se, jak bylo popsáno, v klidu i při akci a jsou generalizované.

Takže v pozdější fázi zkoušky si můžete všimnout, že se to týká i jejích nohou, takže jsou postiženy i dolní končetiny. A myslím, že pro studenty je to taková perlička, že tohle argumentuje například proti tremoru, který je obvykle velmi rytmický a osciluje kolem kloubu.

Tohle je arytmické. Je to velmi náhlé. Je to jako šok. Takže si myslím, že myoklonus by byl nejdůležitější. Dalším klinickým nálezem, který vyniká, jsou pohyby jejích očí.

Takže když se na ni podíváte [00:06:00] v posteli, sedí tam, ale má tyto, vypadající jako velmi chaotické, rychlé, vícesměrné pohyby očí.

A tento druh popisu nás někdy navede na něco, čemu se říká opsoklonus. Opsoklonus je obvykle mimovolní, je konjugovaný, vícesměrný a vyskytuje se zády k sobě bez normálního intersakadického rozhraní, což vám pomáhá odlišit jej od jiného typu pohybu očí, který může někdy vypadat trochu podobně, zvaného oční třepotání.

Ale to bývá čistě horizontální. A také se tím liší od nystagmu, který má pomalou fázi následovanou rychlou korekční fází. Takže tyto pohyby očí nejsou ani pomalou fází, ani klidovým intervalem. Je to velmi chaotické. Je to ve všech směrech a trvá to po celou dobu videa.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ano. Ale popis, který jste nám poskytl, vypadá velmi syndromicky s kombinací generalizovaného myoklonu a opsoklonu, což je velmi charakteristický nález. A myslím, že [00:07:00] jakožto noví studenti neurologie a rezidenti, kteří myoklonus neviděli, je snadné si ho splést s jinými věcmi, protože nystagmus má spíše rychlé a pomalé fáze, má různý směr, ale tento popis, který jste nám poskytl, je pro opsoklonus velmi jasný, takže není pochyb o tom, že se jedná o tento syndrom.

Jak byste k nim ve vaší praxi přistupoval/a, přesně v kontextu, o kterém jste se zmínil/a? Je to subakutní onemocnění, nějaké horečnaté onemocnění, pak se objeví opsoklonus myoklonus. Jak byste chtěl/a tuto pacientku vyšetřit?

Dr. Kathryn Yang: Takže si myslím, že než začneme uvažovat o dalších testech, jak jste řekla, existuje zde nějaký syndromický popis, který odpovídá něčemu, co se nazývá... Takže když si myslím... když přemýšlíme o opsoklonus myoklonus, určité ataxii chůze a potenciálně o mírné encefalopatii s mini-mentálním vyšetřením u dříve zdravého adolescenta, myslíme na [00:08:00] něco, co se nazývá syndrom opsoklonus myoklonus ataxie neboli OMAS.

Existuje pro to starší přezdívka. Dříve se tomu říkalo „tančící oči, tančící nohy“. A myslím, že je užitečné to takto formulovat. Z diagnostického hlediska, pokud jsou přítomny tři ze čtyř znaků, pak opsoklonus, ataxie nebo myoklonus, změna chování nebo poruchy spánku, a později probereme základní etiologie, jako je neuroblastom.

Pokud jsou přítomny tři ze čtyř znaků, pak lze stanovit tuto diagnózu. A jedná se spíše o popis syndromu. Myslím, že jakmile provedete tuto identifikaci, musíme se zamyslet nad tím, co je základním spouštěčem tohoto stavu? Co by mohlo tyto příznaky způsobovat? A myslím si, že to vás pak do jisté míry vede k specializovanému testování.

Myslím, že kdybychom se k tomuto pacientovi přiblížili přímo u jeho lůžka, jedna otázka, na kterou byste chtěli odpovědět, je, zda může mít myoklonus někdy epileptickou povahu, takže rozlišování mezi myoklonem, který [00:09:00] pochází z kortexu nebo kortikálního myoklonu, a myoklonem subkortikálním a dále, protože by to také změnilo váš přístup, ale i vaše léčebné modality.

Takže to by mohla být první věc, na kterou byste pomysleli. Ale s tím bych začal a pak si také myslím, že by se mělo provést testování myoklonu, konkrétně provedení něčeho, čemu se říká EMG, protože někdy vám morfologie EMG může poskytnout určité informace.

Dr. Hugo Morales Briceno: Mám pro vás nějaké výsledky. Pacientka měla elektroencefalogram, který byl údajně normální. Také podstoupila polymyografii, která ukázala tento vysokofrekvenční záblesk kratší než sto milisekund. A EEG, EMG s ​​uzamčeným trhnutím, nebyla žádná korelace ani kortikální korelace s trhnutími, což znamená, že alespoň nepocházejí z kortexu.

Další relevantní vyšetření spočívají v tom, že magnetická rezonance mozku byla normální a systémová vyšetření byla také normální. Nebyly zde žádné [00:10:00] popisy dysfunkce jater ani problémů s ledvinami. A mozkomíšní mok ukázal, že protein čtyřiceti osmi buněk má u dvou buněk mírně zvýšenou hladinu glukózy v krvi.

A také podstoupila vyšetření s CT břicha a hrudníku, která byla v pořádku. S ohledem na to, s těmito výsledky, jak byste chtěla pokračovat v dalších vyšetřeních?

Dr. Kathryn Yang: Ano. Takže myslím, že abych shrnula dosavadní vyšetřování... Myslím, že EEG a EEG/EMG nám říkají, že se nejedná o záchvaty. Takže to je něco, co jsme vyloučili. EEG je normální a neexistuje žádná skutečná korelace. Také vám definitivně říká, že neexistuje žádná korelace mezi EMG a samotným EEG s těmito trhavými pohyby nebo myoklonem.

Morfologie EMG vám také trochu napoví, kde by se potenciálně mohly věci nacházet. Kortikální myoklonus [00:11:00] obvykle produkuje velmi krátké záblesky někde v rozmezí 10 až 50 milisekund. V této prezentaci, v tomto výzkumu, vidíme polyfázické záblesky pod 100 milisekund, což je o něco déle, ale mnohem lépe odpovídá subkortikálně generovanému vzoru.

Takže si myslím, že z toho můžeme vyvodit závěr. Magnetická rezonance mozku je uklidňující v tom, že neukazuje žádné strukturální léze. Často tedy přemýšlíme o změnách v bazálních gangliích nebo zánětlivých snímcích, nebo pokud se zamyslíme nad ataxií, změnami v mozečku, což by mohlo vysvětlovat některé z těchto symptomů, a magnetická rezonance mozku je bez pozoruhodných výsledků.

Jak jste zmínil/a, její systémová vyšetření nic neprokázala a její mozkomíšní mok, i když ukazuje obě buňky, je skutečně relativně nevýrazný. Takže opět neukazuje skutečnou lymfocytární pleocytózu a CT břicha/hrudníku jako první bod je bez pozoruhodných výsledků. Myslím si tedy, že když uvažujeme o rozšíření našich testů, [00:12:00] zejména v tomto klinickém scénáři, kde předpokládáme, že se jedná o snímek OMAS.

Myslím, že by bylo vhodné rozdělit rozšířený screening do tří kategorií. Takže si myslím, že pro screening nádorů podle OMAS by byl důležitý jeden segment. Druhý by se týkal konkrétněji autoimunitních testů a testů protilátek. A pak třetí vyšetření infekcí. Na videu se zdá, že dívka pochází z jihovýchodní Asie s potenciálně specifickými infekcemi, na které by se člověk měl více zaměřit.

Projdu si každý z nich trochu podrobněji. Myslím si tedy, že screening nádoru je u OMAS opravdu důležitý, takže u významné části mladších pacientů, zejména u pacientů s paraneoplastickou etiologií, je OMAS paraneoplastický původ. Přestože je CT hrudníku a břicha normální, často to samo o sobě nestačí.

Některé instituce preferují začít s magnetickou rezonancí celého těla a myslím si, že zlatým standardem pro [00:13:00] detekci toho, co v podstatě hledáme, tedy neuroblastomu, je v tomto okamžiku magnetická rezonance celého těla. Existují však také biomarkery, které lze testovat, jako je katecholamin v moči, metabolity HVA a VMA, které se obecně snáze odesílají.

Bývají o něco méně citlivé. Ale myslím, že stojí za to je poslat k ostatním vašim vyšetřením. A pak je v některých případech užitečná i MIBG synscintigrafie, je trochu hůře dostupná, ale obvykle se jedná o test, který lze použít k vyhledávání podtypů nádorů.

U žen po pubertě se obvykle zaměříte na zobrazovací vyšetření pánve, abyste hledali i ovariální teratomy. A i když máte negativní screening a příznaky přetrvávají, je z praktického hlediska důležité zobrazovací vyšetření opakovat. Pokračovat v hledání tohoto zdroje a skutečně ho vyloučit, vzhledem k tomu, že se jedná o velmi odlišnou léčebnou metodu.

Druhou kategorií jsou autoimunitní [00:14:00] a paraneoplastické protilátky. Myslím si tedy, že je třeba vyslat panel protilátek v séru a mozkomíšním moku, jako je například klíčový napodobovatel NMDAR nebo anti-NMDA receptorové encefalitidy, takže se vyslání protilátek proti NMDAR, GABA a GAD 65. To jsou některé z protilátek, o kterých někdy přemýšlíme.

Existuje seznam dalších vyšetření, která by se měla zahrnout. Ale OMAS s negativními protilátkami je běžný, negativní panel syndrom ne vždy vylučuje. A pak se myslím, že se velmi rychle dotkneme třetí skupiny, která je infekční a zánětlivá, jen proto, že měla velmi jasné předchozí horečnaté onemocnění, takže se podíváme na virové sérologie a PCR a pak v závislosti na geografii a historii expozice trochu pečlivěji zvážíme specifické infekce.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ano. Myslím, že je velmi moudré takto kategorizovat. Hledáte etiologie, které mají specifickou léčbu. I když existují [00:15:00] některé praxe, kde se objeví opsoklonus myoklonus a začnou se steroidy a intravenózní terapií nebo se přejde na intenzivnější léčbu. Ale pokud znáte etiologii a základní patofyziologii, může vám to pomoci cíleně nebo specificky přizpůsobit léčbu.

Ale to jsou velmi užitečné body. Teď vám uvedu výsledky. Takže tato pacientka podstoupila toto vyšetření s cílem vyloučit neuroblastom, ačkoliv na to neměla proveden specifický test. Ale měla panel s výsledky testů na limbickou encefalitidu, které ukázaly protilátky proti CASPR2. Jak jste říkala, toto mělo kvůli prezentaci velmi autoimunitní charakter.

Zvláštností tohoto případu je, že protilátky proti CASPR2 u opsoklonického myoklonu jsou atypické nebo neobvyklé. Abych byl upřímný, očekával bych u tohoto pacienta encefalitidu s NMDA receptorem, protilátky proti GABA receptoru nebo dokonce protilátky proti glutamátovému receptoru. Dokonce i protilátky proti glutamátovému receptoru.

[00:16:00] Ale tento případ byl unikátní tím, že měl tuto protilátku CASPR2. A myslím, že když se na tento případ dívám zpětně, je zde přítomnost myoklonu, který měl mnoho autoimunitních příznaků. Pacientka byla léčena IVIG a steroidy, a dosáhla úplné remise.

A myslím, že OMS má velmi širokou etiologii. V literatuře najdete seznam a seznam autoimunitních onemocnění, dokonce i získaných. Někdy vidíte paraneoplastické onemocnění bez skutečné protilátky, ale pouze s asociací s nádorem, a někdy protilátky nemáte.

Existují studie, které ukazují, že se při screeningu na specifickou protilátku objeví, většina z nich ji nemá. Jde o velmi ojedinělé případy. Myslím, že hlavním poselstvím, jak říkáte, je samotný syndrom. Pokud syndrom poznáte, víte, kam se obrátit, pokud jde o vyšetření [00:17:00] a léčbu.

Říkal jste, že opsoklonus myoklonus v kontextu neuroblastomu, je to spíše dětství než adolescence, nebo se může projevit – rozhodně až v pozdní adolescenci?

Dr. Kathryn Yang: Správně. Ano, myslím, že zdůrazňujete klíčový bod, že klasický typ OMAS bývá v mladším věku, a proto je v tomto případě 15 let spíše starší věk. Obvykle je to mimo okno spojené s neuroblastomem, a proto uvažujeme o mnohem širším diferenčním diferenciálu.

Myslím, že procesy zprostředkované protilátkami se mohou projevovat u mnoha různých typů poruch pohybu. Takže si myslím, že je to velmi zajímavý případ, který ukazuje, že musíme mít tyto typické rozdíly na paměti. Řekl bych, že jsem neviděl obrázek onemocnění s protilátkami proti CASPR2.

Myslím, že když si to pamatuji z doby, kdy jsem o tom četl, tak to bývá mnohem starší a jiná populace, než jakou vidíme v této [00:18:00] prezentaci. Obvykle se jedná o dospělý fenotyp. Takže by mě zajímalo, jestli to není také důvod, proč v pediatrických kazuistikách vypadají trochu jinak, než je obvykle popsáno.

A máte pravdu, není to klasická asociace s OMAS, ale je zajímavé slyšet, že to tak být může.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ano. Dobře. A moc vám děkuji za váš přístup k opsoklonus myoklonus. Myslím, že diskuse bude velmi užitečná pro klinické lékaře, kteří poslouchají podcast, aby věděli, jak přistupovat k léčbě, identifikovat ji a zaměřit ji na základě etiologie. Ale chtěl bych vám ještě jednou poděkovat, Kathryn, za to, že jste součástí podcastu.

Dr. Kathryn Yang: Moc děkuji, Hugo. A řekla bych, že existují skvělé zdroje pro stážisty, kteří si o tom chtějí přečíst více. Existuje vynikající konsenzuální směrnice mezinárodní studijní skupiny OMS z roku 2022. Vypracovali ji Rossor, ROSSOR a několik dalších kolegů v časopise neuroimunologie a [00:19:00] neurozánětů.

Takže těm, které to zajímá, rozhodně doporučuji si to přečíst.

Dr. Hugo Morales Briceno: Perfektní. Na to se také podívám.

Dr. Kathryn Yang: Jistě.

Dr. Hugo Morales Briceno: Dobře. Děkuji publiku a doufám, že se s vámi uvidíme v našem dalším podcastu.

Dr. Kathryn Yang: Úžasné. Díky, Hugo.