Co to je? Opakující se zástava chování a ztráta posturálních reflexů

Důraz zde není kladen na rychlé nalezení odpovědi. Jde o to, aby bylo zviditelněno uvažování odborníků. Jak se hypotézy tvoří, revidují a někdy zavrhují s objevením nových informací. Jsem váš moderátor Hugo Morales a v této epizodě diskutuji o případu s docentem Asifem Dojou, dětským neurologem z Dětské nemocnice ve východním Ontariu v Kanadě.

Vítej, Asife.

Dr. Asif Doja: Děkuji za pozvání, Hugo

Dr. Hugo Morales Briceno: Děkuji. Nyní začneme přečtením případu pro publikum a poté zahájíme naši diskusi [00:01:00]. Jedná se tedy o zajímavý případ 24letého muže, který se dostavil s epizodickými příznaky začínajícími v dětství. Podle popisu rodičů byla prenatální anamnéza bez pozoruhodných příznaků.

Jeho řeč byla však mírně opožděná, ale motorický vývoj byl téměř normální. První příznaky se objevily před dosažením jednoho roku věku, kdy seděl a měl na pět sekund zástavu chování, která se opakovala desítkykrát během dne. Nebyl popsán žádný tonicko-klonický záchvat ani pohyb, který by naznačoval generalizovaný záchvat.

Postupem času se však epizody prodlužovaly a obvykle trvaly 20 až 40 sekund. Počet epizod byl napočítán až do 100 za den. Během epizod se nekousání do jazyka, odchylování pohledu ani inkontinence. V 11 letech mu byla diagnostikována absenční záchvatová onemocnění a podstoupil mnoho [00:02:00] léčeb antiepileptiky, včetně kyseliny valproové, karbamazepinu, ethosuximidu, levetiracetamu, ketogenní diety a topiramátu.

Bohužel žádný z nich nebyl účinný při zmírnění jeho epizodických záchvatů. Co se týče záchvatů, neexistovaly žádné spouštěcí faktory. Nástup byl náhlý. Pacient, dle popisu rodičů, zaznamenal ztrátu výrazu obličeje následovanou otevíráním úst.

Spadne na jednu stranu těla nebo dozadu s mírným a normálním držením horních končetin s rychlým zotavením po dobu 40 sekund. Důležité je, že neexistuje žádná další relevantní anamnéza.

Takže s ohledem na všechny tyto informace, co vás napadá? Řekněte nám nějaký přístup k těmto případům.

Dr. Asif Doja: Myslím, že na základě tohoto a popisu epizod je třeba zaujmout velmi široký přístup. Takže si myslíte, že se jedná o paroxysmální [00:03:00] epizody a ne všechno, i když jste specialista na poruchy hybnosti, bude poruchou hybnosti. U dětí je epilepsie extrémně častá a musíme o tom přemýšlet.

Takže si myslím, že je rozumné se zamyslet, zda se jedná o poruchu hybnosti, nebo ne? A pokud ne, co jiného by to mohlo být? A pokud je to porucha hybnosti, co by to mohlo být? Takže pokud ne, myslím, že epilepsie je rozhodně třeba zvážit, zejména v počáteční anamnéze epizod zástavy chování, které se vyskytují mnohokrát denně.

Říkáte si: „Mohly by to být absenční záchvaty?“ Je to trochu neobvyklé, že by se začalo s nimi v době mladší než jeden rok, ale stále je to možné. Ale jak jste zmínil, postupem času se vyzkoušelo mnoho léčebných postupů, které by měly být užitečné při záchvatech, ale nefungovaly. Takže možná se to neděje. Takže když se zamyslíte nad dalšími poruchami pohybu, které by s tím mohly souviset, myslíte si, že se vyskytují epizody pádu dozadu, možná ztráta svalového tonu.

Je to negativní jev? Takže si říkáte: „Mohl by to být myoklonus?“ A jak víme, myoklonus může být epileptický nebo neepileptický. Takže epileptický myoklonus je [00:04:00] stále možný. Ale pokud ne, pak si říkáme: „Dobře, mohl by to být negativní myoklonus, možná spojený se záchvatovou poruchou, nebo ne?“

Opět je to možnost. Něco, co se děje po tak dlouhou dobu bez mnoha dalších neurologických problémů. Říkáte si, dobře, není to progresivní myoklonická epilepsie. To by bylo méně pravděpodobné. Myoklonická dystonie je možná možnost. Možná je v popisu epizod nějaká dystonie, ale epizody jsou docela oddělené.

A myoklonická dystonie začínající před méně než rokem může být také nepravděpodobná. Pak si tedy pomyslíte: „Dobře, a co další poruchy hybnosti?“ Pak si představíte další paroxysmální poruchy hybnosti a to je možné. Jednou z důležitých etiologií, o které je třeba uvažovat, je deficit GLUT1, který se může projevit jako dystonie a dyskineze vyvolaná cvičením, ale nemusí.

A zejména proto, že se to může projevit v prvním roce života a může to být spojeno se záchvaty. Ve skutečnosti, pokud se u tohoto pacienta objeví záchvaty absence začínající dříve než v roce života, velmi svědčí pro deficit GLUT1 [00:05:00]. To bylo třeba zvážit. Zmínil jste však, že byli léčeni ketogenní dietou, což to snižuje pravděpodobnost, protože to je náš standardní léčba GLUT1.

Další věc, o které přemýšlíme, je, co s jinými paroxysmálními jevy, které vnímáme jako poruchu pohybu? Paroxysmální dyskineze, takže buď kinezigenní PRT2, nebo možná nekainezigenní. Existuje mnoho různých příčin nekainezigenní poruchy, ale myslíte si, že zejména u někoho, kdo je dítě a začíná s tímto, je možné něco jako KCNMA1.

A konečně existují některé poruchy, které se mohou projevovat tímto způsobem, a které mají také poruchy hybnosti. A ta, na kterou musíme myslet, je kataplexie s narkolepsií. Protože bylo popsáno, že poruchy hybnosti, zejména na začátku onemocnění ve velmi mladém věku, u těchto pacientů lze pozorovat některé velmi složité poruchy hybnosti.

Mohlo by se to taky dět? Přesně to si myslím, když slyším o tomto velmi zajímavém příběhu s touto pacientkou.

Dr. Hugo Morales Briceno: Nyní vám ukážu vyšetření ve věku 24 let [00:06:00] a poté přejdeme k video popisu epizod, které tento pacient měl. Takže ve věku 24 let měl těžkou dysartrii, středně těžkou vývojovou opožděnost, žádné zjevné dysmorfické rysy a zbytek vyšetření byl normální a nebyly zde žádné systémové příznaky.

Poskytl jsem vám jedno video a je tam jedna část, kde se tento pacient ve věku pěti let setkal s těmito epizodami během video EEG vyšetření. Co si myslíte, že se během videa děje? Jak byste popsal semiologii nebo fenomenologii těchto epizod?

Dr. Asif Doja: Takže když se podíváte na toto první video, dítě si hraje se svým pečovatelem a pak dojde k náhlé zástavě chování a ztrátě svalové hmoty a spadne na pravou stranu. Má trochu naklonění hlavy dozadu a doprava. Je [00:07:00] těžké zjistit, zda s tím souvisí nějaké pohyby očí.

Během toho trochu mrká a je vidět, že se examinátor snaží posoudit jeho svalový tonus. Opět není jasné, zda má na základě toho zvýšené svalové napětí, či nikoli. Ale rozhodně má hlavu natočenou doprava. Pak se docela rychle zase postaví a pokračuje ve hře, interakci s examinátorem a pečovatelem.

A z tohoto videa není patrná žádná postepizoda nebo postiktální fáze a opět se zdá, že po epizodě je to docela dobré.

Dr. Hugo Morales Briceno: Existuje druhé video, které jsem vybral z literatury. Myslím, že je důležité definovat, jak vypadá spektrum sémiologie nebo fenomenologie. A chtěl bych, abyste – aby diváci popsali, co vidí ve druhém videu jiného pacienta se stejnou poruchou.

Dr. Asif Doja: Jistě. Takže toto je dítě, které si hraje a běhá tam a zpět. Jen [00:08:00] zpočátku si říkáte, jestli nemá problém s chůzí. Její chůze se nezdá úplně taková, jakou bychom u někoho v jejím věku očekávali. Je jí pravděpodobně čtyři nebo pět let a možná trochu váhá nebo se při chůzi klopýta.

Přemýšlíte o nějakém postoji její pravé paže a pak během hry docela rychle ztratí tón a spadne na zem. Na zem jí pomohli rodiče.

Jsou vidět určité pohyby ústy. Žádná skutečná odchylka od e-očí a kromě pohybu ústy není vidět mnoho dalších abnormálních pohybů.

Takže nedrží končetiny ani nic jiného. Zdá se, že se během této doby rozhlíží kolem sebe a pak zase docela rychle reaguje na pečovatelku a začne si znovu hrát. Ke konci má trochu vyplazovaný jazyk, protože se z epizody zotavuje, ale její úroveň bdělosti je hned poté docela dobrá.

Dr. Hugo Morales Briceno: Chci využít Vašich odborných znalostí [00:09:00], protože se jedná o zajímavé video hodnocení. Pokud uvidíte tohoto pacienta ve Vaší klinice jako na videu, co Vás napadne? Je to záchvat? Nebo to vypadá jinak? Co byste očekával od typického, například myklonického záchvatu s negativním jevem? Jaký bychom očekávali vývoj věcí během epizody?

Dr. Asif Doja: Vzhledem ke snížení pozornosti při druhém kontaktu a zástavě chování, zejména v prvním videu s pózováním a znovu ve druhém videu s pohybem úst, si myslím, že byste měli okamžitě myslet na záchvat. A myslím, že u těchto pacientů je třeba tuto možnost vyloučit. Opět, jak jsem řekl, ne všechno je porucha pohybu, i když jste specialista na poruchy pohybu, že?

A tak si myslím, že je třeba to vyloučit. Ale pak – jak jste zmínil, co dalšího? A pak se budeme bavit o vyšetřeních, ale EEG by u tohoto pacienta bylo velmi užitečné. Ale pokud ne, mohlo by se jednat o myoklonus? Tady se to trochu komplikuje, protože by to mohl být myoklonus.

Ale když se [00:10:00] na tato videa skutečně podíváte, ztráta posturálního tonu není náhlý a velmi rychlý jev, který byste viděli například u negativního myoklonu. Je to mnohem pomalejší a máte tento postupný druh ztráty posturálního tonu. Takže to není dostatečně zabalené, aby to byl podle mého názoru myoklonus, nebo negativní myoklonus podle mého názoru.

Takže je to docela neobvyklé. Mohla by se jednat o paroxysmální dystonii nebo dyskinezi? U prvního videa je to možné, ale opět, u druhého videa není mnoho dalších pohybů, které by byly shodné s dystonií.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ano. Zajímalo by mě, jestli jste viděl děti s kataplexií. Pacienti, které jsem viděl, měli pouze Niemann-Pickův syndrom typu C.

SZO, 

Dr. Asif Doja: A to je, to... Ano, ex- přesně. Takže t- mám, a ve skutečnosti to byl pacient s Prader-Williho syndromem. Takže Prader-Williho syndrom, Niemann-Pickův syndrom typu C, to jsou poruchy, existuje také izolovaná familiární kataplexie, která může mít kataplexii bez narkolepsie. Takže klíčem k tomu, a to by mohla být kataplexie, jak jsme již zmínili.

Je [00:11:00] možné, že by se mohlo jednat o kataplexii. Děti se ve videu zdály být poněkud nadšené, protože si hrály. Mohl to být emocionální spouštěč, který bychom viděli u kataplexie s narkolepsií? Ale A, obvykle by měly emocionální spouštěč, jak bylo zmíněno. B, měly by také mít narkolepsii.

Takže by to mělo být doufejme objasněno na základě anamnézy, že skutečně měli také narkolepsii. Ale lze pozorovat izolovanou kataplexii bez narkolepsie. Je to vzácné, jak jste řekl, u Niemann-Pickovy choroby typu C a dalších genetických poruch, u kterých se to může objevit. Takže to je u tohoto pacienta stále v diferenciálním rozlišení.

Dr. Hugo Morales Briceno: Mám pro vás nějaké výsledky. Takže obecné testy zahrnují kompletní krevní obraz, testy ledvin a jaterních funkcí, které byly normální. Dítě podstoupilo magnetickou rezonanci mozku ve čtyřech letech a byla hlášena normální. EEG záznam během této epizody, interiktální EEG během probuzení a spánku ukazují normální rytmus pozadí bez interiktální epileptické abnormality.

Během záchvatů zůstala EEG aktivita [00:12:00] nezměněna a během epizod byl patrný prudký pokles svalové aktivity na deltoidní myografické elektrodě, a to je vše. Jak vám tedy tyto výsledky pomohou při předefinování vaší diferenciální diagnózy?

Dr. Asif Doja: Ano, pokud jde o normální jaterní testy, musíme u poruch hybnosti vždy zvážit Wilsonovu chorobu. Může způsobit paroxysmální poruchu hybnosti, myoklonus a další podobné poruchy. Takže je to možné, ale je to vyloučeno. MRI je také uklidňující. Příběh tohoto pacienta, který začal v méně než jednom roce věku a pokračoval epizodami až do 24 let, spojenými s vývojovým zpožděním, problémy s řečí, vede k domněnce, že existuje genetická složka.

Takže normální výsledky magnetické rezonance to do jisté míry potvrzují. Ale jak jste řekl, EEG je velmi užitečné. Jak jsem zmínil, u takového pacienta je třeba vyloučit záchvaty. A to se pomocí EEG jasně podařilo. Ale také vyzkoušel řadu antikonvulziv, jak jste zmínil, [00:13:00] Hugo, a přesto nevidíme žádné zlepšení.

Takže si myslím, že se musíte vrátit ke všemu, co bylo u tohoto pacienta popsáno. Myslím, že je to buď, jak jsme diskutovali, kataplexie bez narkolepsie je možná. Takže byste se mohl podívat na něco jako, ehm, Niemann-Pickův syndrom typu C. Existují důkazy o Prader-Williho syndromu? Tyto věci, o kterých jsme mluvili dříve. Ale říkal jste, že u tohoto pacienta nebyly žádné spouštěcí faktory. Máte třeba emocionální smích, jaký vidíme u kataplexie. Takže si myslím, že je to méně pravděpodobné. Myslíte si, že by se mohlo jednat o další paroxysmální jev?

Takže tohle mi spíše připomíná mutace KCNMA1, které mohou způsobovat tyto epizodické behaviorální zástavy a ztrátu posturálních reflexů.

Dr. Hugo Morales Briceno: Ano. Takže u tohoto pacienta bylo provedeno sekvenování celého exomu, které ukázalo patogenní variantu v KCNMA1, jak jste řekl. A toto je nejčastější varianta hlášená u tohoto onemocnění, je to N995S, [00:14:00], což je varianta se ziskem funkce. Je zajímavé, že mnoho z těchto pacientů má skutečně tuto fenomenologii nebo sémiologii kataplexie, nebo mohou napodobovat nebo vypadat jako záchvaty, jak jste řekl.

Je to důležité jako první diferenciální diagnóza. Ale léčba, myslím, že je to pravděpodobně důležité a možná s tím máte zkušenosti, ale tito pacienti mohou skutečně reagovat na lisdexamfetamin. Z nějakého důvodu, i když je funkce kanálu modifikována, jedná se o draslíkový kanál aktivovaný vápníkem.

Zdá se ale, že důvod, proč tento pacient reaguje na tuto reakci, není znám. Myslím si tedy, že vaše diferenciální diagnóza byla od začátku velmi přesná, a to pouhým poslechem příběhu, projitím diferenciální diagnózy na základě fenomenologie. A myslím si, že jako klinický praktik musíte [00:15:00] zvážit tuto možnost, že není vždy snadné určit, zda se jedná o záchvat, či nikoli.

Dokonce i záchvaty mohou vypadat jako poruchy hybnosti. Existují studie, které ukazují, že když vám ukážu video pacienta se záchvatovou poruchou, můžete ji klasifikovat jako poruchu hybnosti. Takže to není snadné. To vyžaduje přesnější pozorování. Myslím, že vaše počáteční široká a poté upřesněná diferenciální diagnóza byla přesná.

A ještě jednou děkuji, Asife, že nám s tímto případem pomáháš, a doufám, že s tebou brzy budu moci znovu pohovořit.

Dr. Asif Doja: Děkuji za pozvání

Dr. Hugo Morales Briceno: Na zdraví [00:16:00]